ריבוי מי שפיר ומיעוט מי שפיר בהריון

מאת: פרופ' ירון צלאל - מומחה לגינקולוגיה ומיילדות

ריבוי מי שפיר ומיעוט מי שפיר בהריון הן תופעות העלולות להתרחש וחשוב לתת עליהן את הדעת. איך תדעי אם כמות מי השפיר בהריון תקינה? מה הם הסיבוכים במקרה של מיעוט או ריבוי מי שפיר בהריון? מה הבדיקות שיש לבצע בכל אחד מהמקרים? ואיך ניתן לטפל במקרים אלו? כל התשובות במאמר הבא

בתוך מאמר זה:

מה המקור של מי השפיר?

מה כמות מי השפיר ביחס לשבוע ההריון?

באילו דרכים מעריכים את כמות מי השפיר?

ריבוי מי שפיר

מה הסיבות לריבוי מי שפיר?

מיעוט מי שפיר

מה הסיבות למיעוט מי שפיר?

מה הם מי השפיר ומה תפקיד מי השפיר?

מי השפיר (Amniotic fluid) הם נוזל צלול, בצבע צהבהב.

נוזל זה נמצא בתוך השק האמניוטי ומקיף את העובר במהלך ההיריון.

העובר נע בתוך מי השפיר, המאפשרים לו לנוע בתוכם ומסייעים להתפתחות השלד והשריר.

בליעת המים, על ידי העובר, עוזרת להתפתחות מערכת העיכול, להתפתחות הריאות ולהגנה על העובר מפני פגיעה חיצונית.

מה המקור של מי השפיר?

בתחילת ההריון, מקור המים בפלסמה האימהית העוברים דרך קרומי העובר (Amnion).

בהמשך ההריון, עם התפתחות ותפקוד הכליה העוברית לקראת שבוע 16-17, תורם גם שתן העובר למי השפיר.

מהי כמות מי השפיר ביחס לשבוע ההריון?

כמות מי השפיר בשבוע 18 להריון עומדת על כ-300 סמ"ק היא גדלה לכ-400 סמ"ק בשבוע 20 להריון.

כמות המים מגיעה לשיאה, כ-800 סמ"ק, סביב שבועות 28-34 להריון, ובמועד המשוער ללידה, שבוע 40 להריון, יורדת כמות המים לכ-600 סמ"ק ואף ל-400 סמ"ק בשבוע 42 להריון.

באילו דרכים מעריכים את כמות מי השפיר?

כמות מי השפיר נמדדת באולטרסאונד באחת משתי השיטות הבאות:

1. אינדקס אמניוטי: מדידה זו נקראת "אינדקס אמניוטי" (Amniotic Fluid Index (AFI-. המדידה מתבצעת באולטרסאונד לאחר "חלוקת" הבטן לארבעה רבעים, בכל רבע נמדד עומק הכיס מי השפיר הגדול ביותר, ולאחר מכן מחברים את כל התוצאות:

כמות תקינה 10-20 ס"מ
מיעוט יחסי 5-10 ס"מ
מיעוט מתחת ל-5 ס"מ
ריבוי יחסי 20-25 ס"מ
ריבוי מי שפיר מעל 25 ס"מ

2. מדידת כיס מקסימלי: מדידת עומק הכיס המקסימלי של מי השפיר (MVP - Maximal Vertical Pocket) . גם מדידה זו מתבצעת באולטרסאונד.

ריבוי מים - כיס מעל 8 ס"מ
מיעוט מים – כיס מתחת ל- 1-2 ס"מ

לרוב משתמשים בשיטה הראשונה שיטת ה-AFI, אך ניתן לשלב גם את שתי הבדיקות.

מהי האינדיקציה לביצוע המדידה לבדיקת מיעוט או ריבוי מי שפיר?

לרוב, לא מודדים את כמות מי השפיר. רק אם הבודק בבדיקות שגרתיות, סקירת מערכות או הערכת משקל, מתרשם (על סמך ניסיונו) שיש מיעוט או ריבוי מים, הוא ימדוד ובמידת הצורך יפנה לרופא המטפל להמשך בירור.

ריבוי מי שפיר

מה השכיחות של תופעת ריבוי מי השפיר?

ריבוי מי שפיר הוא תופעה המתרחשת ב-0.2% עד 3.3% מההריונות.

מה הסיבות לריבוי מי שפיר?

הסיבה השכיחה ביותר לריבוי מי שפיר היא פיזיולוגית / ללא כל בעיה רצינית.

ואולם, ריבוי מים פתולוגי יכול לנבוע או מהפרעות בבליעה עוברית או מייצור עודף של מי שפיר.

ריבוי פתולוגי יכול להיות על רקע מומים עובריים (חסימה במערכת העיכול, בקע סרעפתי וכו' או אף בעיות נוירולוגיות המונעות בליעה תקינה), סכרת הריונית, גידולים שלייתיים (כמו כוריואנגיומה) ובעיות כרומוזומליות.

ריבוי מי שפיר יכול להופיע גם כסיבוך של תאומים מונו-כוריאליים, כלומר החולקים שלייה אחת, כאשר האחד ייפתח ריבוי מים והשני ייפתח מיעוט מי שפיר.

כאמור, במרבית המקרים אין כל גורם פתולוגי.

אם נפרט לגבי מומים עובריים, הרי שבעבר היו מומי מערכת העצבים המרכזית הגורם הראשי לריבוי מים, ואולם הגילוי הסונוגרפי המוקדם של מומים אלה (כמו ANENCEPHALY וכו') מאפשר הפסקת הריון עוד לפני הופעת ריבוי המים.

כיום, מהווים מומי מערכת העיכול את מרבית הגורמים המבניים לריבוי מים (כמו ESOPHAGEAL ATRESIA, הרניה סרעפתית או חסימת מעיים אחרת), כאשר הופעת ריבוי מים קורת לרוב בשליש השני המאוחר או השלישי המוקדם.

מה הסימנים של ריבוי מי שפיר?

בריבוי מי שפיר קל או בינוני, לרוב, האישה לא תחוש כל תופעה חריגה.

במקרים של ריבוי מי שפיר חמור (או פתאומי, כפי שקורה לעיתים בשיחלוף דם בין תאומים מונו-כוריאליים), האישה עלולה להרגיש תפיחות בטן, שהופיעה בפתאומיות, ובמקרים חריגים אף קוצר נשימה חריף, עקב לחץ כמות המים על הסרעפת והפרעה לנשימה תקינה.

מה ההגדרות של ריבוי מי שפיר קל / בינוני / משמעותי (קיצוני)?

ריבוי מי שפיר בלידה נחשב למעלה מ-1500-2000 מ"ל. במהלך ההיריון, במדידת אולטרסאונד, ריבוי מים ייחשב עם AFI20-25, וריבוי אמיתי של מי שפיר עם AFI25-30.

ככל שכמות המים גדולה יותר הסיכוי לסיבוכים / בעיות אמיתיות גדול יותר, ולכן במקרים של כמות מים מעל AFI 30, נוטים להתייחס לכך בחומרת יתר.

מתי או באיזה שלב של ההריון מזהים ריבוי מי שפיר?

ניתן לזהות את ריבוי המים בכל שלב בו הוא מופיע, במהלך הבדיקות השגרתיות המתבצעות בהריון.

מרבית המקרים עם ריבוי מים יופיעו בשליש השלישי להריון, אך במקרים חמורים זה יכול להתרחש מוקדם יותר בהריון.

מה הסיכונים ומה הבירורים שיש לבצע במקרה של ריבוי מי שפיר?

הסיבוכים האפשריים של ריבוי מים הם:

לידה מוקדמת עקב לחץ על צוואר הרחם וצירים מוקדמים.
קוצר נשימה על רקע הריבוי.

הבירורים שיש לבצע במקרים השונים הם:

1. במרבית המקרים, בהם נשלל גורם פתולוגי, עוקבים אחרי האישה עד למועד התקין ללידה. כאשר מדובר בממצא

2. פתולוגי הגורם לריבוי מי שפיר יש לברר / לטפל בהתאם לגורם עצמו. הבירורים כוללים:

בדיקת אולטרסאונד לשלילת מומים מבניים (מערכת העיכול, מערכת עצבים מרכזית, היפוטוניה - היעדר תנועות על רקע נוירולוגי וכו').
דיקור מי שפיר לשלילת בעיות כרומוזומליות.
העמסת סוכר מלאה – 100 גר לשלילת סכרת הריונית.

3. כאשר מדובר במומים עובריים, ישנם מומים שהם לטליים (גורמים למוות) או מסוכנים ודורשים תיקונים ניתוחיים מסובכים, ואז קיימת בפני האישה / הזוג האופציה להפסיק את ההיריון עקב המומים או לחכות לטיפול הניתוחי לאחר הלידה. כנ"ל לגבי בעיות כרומוזומליות, שגוררות לרוב הפסקת הריון.

4. במקרי סכרת הריונית יש לטפל ולאזן הסוכרת עצמה.

מה הטיפול שנותנים במקרה של ריבוי מי שפיר?

כאמור, במרבית המקרים רק עוקבים אחרי האישה עד ללידה ללא כל צורך בהתערבות.

במקרי סוכרת יש לאזן / לטפל החל מדיאטה וכלה באינסולין.

במקרים קיצוניים של ריבוי מים, כשהאישה עדיין רחוקה ממועד הלידה, וכדי למנוע פגות קיצונית, ניתן לבצע דיקור מי שפיר, לא רק למטרות אבחנתיות אלא גם לניקוז המים והקלת תפיחות הבטן וקוצר הנשימה.

מיעוט מי שפיר

מה השכיחות של תופעת מיעוט מי השפיר?

מיעוט מי שפיר מוערך בכ-3% מכלל ההריונות.

מה הסיבות למיעוט מי שפיר?

מצב של מיעוט מי שפיר בהריון יכול להיווצר על רקע זיהומים, אי ספיקת שלייה, ירידת מים ומומים עובריים כרומוזומליים ו/או מומים עובריים מבניים (כמו חסימה במערכת השתן או בעיות כלייתיות).

גם מתן תרופות מסוימות (כמו אינדומד - מעכבי פרוסטהגלנדינים) עלול להוביל למיעוט מי שפיר.

מיעוט מי שפיר יכול להופיע גם כסיבוך של תאומים מונו-כוריאליים, כאשר האחד ייפתח ריבוי מים והשני ייפתח מיעוט מי שפיר.

מה הסימנים של מיעוט מי שפיר?

האישה עלולה לראות ירידה בהיקף הבטן / עלייה במשקל, כשהחשד העיקרי מתעורר אצל אישה עם מיעוט מים הוא הפחתה (או היעדר) בתנועות העובר.

מה ההגדרות של מיעוט מי שפיר קל / בינוני / משמעותי (קיצוני)?

בלידה מדובר על פחות מ-300 מ"ל מי שפיר. גם כאן מתבצעת בהיריון ההערכה סונוגרפית של מי השפיר.

החשד עולה במהלך בדיקות שגרתיות בהריון, בסקירת מערכות או בעת הערכת משקל, כהערכה סובייקטיבית של בודק מנוסה, החושד במיעוט מים. גם כאן משתמשים או ב- AFI עם פחות מ-5 ס"מ או ככיס מקסימלי של מי שפיר פחות מ-1-2 ס"מ.

מתי או באיזה שלב של ההיריון מזהים מיעוט מי שפיר?

בכל שלב בו היא מתרחשת.

אילו בדיקות עורכים במצב של מיעוט מי שפיר?

מטרת הבירורים להבין את הגורם למיעוט מים:

תחילה, יש לברר שלא חלה ירידת מים. ירידת מים (Rupture of membranes) יכולה להיות במועד (בלידה) או מוקדמת (premature), ואז יכולה להוביל ללידה מוקדמת. האבחון נעשה קודם ע"י אנמנזה (תשאול האישה), הסתכלות (בדיקה נרתיקית עם ספקולום, ואז ניתן לראות ירידת מים או לבדוק בעזרת נייר לקמוס הבודק את ה-PH (מדד חומציות בסיסיות) של הנוזל, שנמצא בנרתיק. למי השפיר יש PH בסיסי (7-7.5), בעוד שזה של הנרתיק העליון הוא חומצי (3.8-4.5). כאשר נמצא PH, של מעל 4.5 זה בנוזל הנבדק בנרתיק, זה מחשיד לירידת מים. ניתן להיעזר באולטרסאונד, לא רק באבחון כמות המים, אלא אף ניתן לבצע דיקור מי שפיר והזלפת חומר צבע לתוך השק - אם זה יזוהה בנרתיק זוהי הוכחה לירידת המים.
שלילת זיהומים עובריים נדרשת אף היא, כמו גם בדיקות דם לאשה (כמו ל- CMV).
מכשיר האולטרסאונד משמש לזיהוי מומים עובריים הקשורים במערכת השתן העלולים להוביל לחוסר יצירת מי השפיר (כמו העדר כליות- תסמונת POTTER , חסימה במערכת השתן וכו'). כמובן שבדיקור ניתן לבדוק גם את הכרומוזומים העובריים ולשלול בעיה כרומוזומלית / גנטית כגורם למיעוט.
בעזרת האולטרסאונד, ניתן גם להעריך את משקל העובר. עיכוב בגדילה תוך רחמית (IUGR), הנובע מאי ספיקה שלייתית, מלווה גם הוא במקרים היותר חמורים במיעוט מי שפיר. הערכת משקל העובר עם עיכוב בגדילה תוך רחמית כוללת הן את הערכת המשקל, הן את כמות מי השפיר והפרופיל הביו פיזיקלי (BPP), והן את זרימות הדם בחבל הטבור, בעורקי המח והרחם ובכלי דם רבים נוספים; שעוזרים להעריך את חומרת המצב, הצורך ביילוד וכו'.

חשוב לזכור, שבנוכחות מיעוט מי שפיר יכולת הזיהוי הסונוגרפית יורדת, ובעקבות כך נפגעות איכות התוצאות של זיהוי מומים עובריים והערכת המשקל.